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五個為什么
問題
答案
問題1：為什么飛機失事？
問題2：為什么飛行員不能從
俯沖狀態(tài)中恢復(fù)？
因為它當(dāng)時處于不可控制的俯沖狀態(tài)。
因為飛行員未能及時啟動姿態(tài)恢復(fù)裝置。
問題3：這是為什么？
因為他可能已經(jīng)沒有意識了（或者在缺氧
狀態(tài)下）。
問題4：這是為什么？ 不知道。我們需要找出原因。
繼續(xù)
這個例子用五個為什么只做了部分的分析。例如，我們需要知道一為什么處于俯沖狀態(tài)（調(diào)查報告解釋了這個，但太過于技術(shù)層面的分并未深入到原因探究。同樣，我只想說，俯沖可能同缺氧相關(guān)）。
“五個為什么”并不能保證成功。多問幾個“為什么”，答案可能是摸糊的，不同的研究者可能會得到不同的答案。但有一個傾向，如果調(diào)已達到認知的極限，詢問會過早地停下來。“五個為什么”還傾向于：件尋找唯一的原因，但現(xiàn)實中很多復(fù)雜的事件有多重復(fù)雜因素。盡管它仍然是很有效的方法。
普遍存在這種傾向，一旦發(fā)現(xiàn)了人為差錯，就停止尋找深層次的我曾經(jīng)回顧了一些事故，在一家公共事業(yè)電力公司，一些訓(xùn)練有素的在接觸或接近要工作的高壓線時觸電了。所有的調(diào)查委員會都發(fā)現(xiàn)，有錯，那些工人（那些幸存者）也沒有抗議。但是當(dāng)委員會在調(diào)查事復(fù)雜原因時，為什么一旦發(fā)現(xiàn)有人為差錯，就停止了調(diào)查，繼續(xù)調(diào)查什么導(dǎo)致了差錯，什么情況下導(dǎo)致了差錯，然后，為什乏這種情況？該委員會沒有更進一步地找到深層次的、事故發(fā)生的根他們也沒有考慮重新設(shè)計系統(tǒng)和程序，使災(zāi)難不再發(fā)生或很少發(fā)！們犯了錯，最好改進系統(tǒng)，這樣會減少或消除相同類型的錯誤。女能完全消除，就進行重新設(shè)計以減少不良影響。
我建議簡單地改變事故處理流程，以防止大多數(shù)公共事業(yè)公司大部分事故，做起來并不難，但調(diào)查委員會從來沒有如此認為。聽我的建議就意味著改變一種文化，即電力工人的態(tài)度——“我們?nèi)耍何覀兛梢越鉀Q任何問題，我們可以修復(fù)最復(fù)雜的停電故障。我們犯錯誤。”如果這些事故被認為是個人的錯誤，而不是程序或設(shè)備設(shè)良的表現(xiàn)，這樣就不可能消除人為差錯。公司高管很有禮貌地接收駕報告，我甚至還得到感謝。幾年后，我聯(lián)系了這家公司的朋友，問有什么變化。“沒有改變，”他說，“我們?nèi)匀挥泄と藗觥?rsquo;
